术后镇痛不充分可导致患者术后应激、早期活动困难、睡眠不足等，影响患者的术后恢复质量，严重的术后疼痛还是慢性疼痛发展过程中的特异性因素之一，可见积极、有效的术后镇痛具有重要的临床意义。传统镇痛主要以阿片类镇痛药物为主，但易出现术后恶心呕吐、尿潴留、肠梗阻以及呼吸抑制等不良反应，导致患者住院时间和恢复期延长。多模式镇痛（multimodal analgesia，MMA）是将多种不同作用机制的镇痛药物和方法联合应用，使其发挥最佳镇痛效应，是减少单种药物或方法引起的不良反应发生的最有效镇痛策略。
加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）通过多学科合作，应用循证医学论证的一系列处理策略，达到减少手术应激、疼痛及术后并发症发生的目的，从而促进患者术后康复。近年来，ERAS途径和方案正在成为提高术后恢复的基本标准，MMA是ERAS推荐的镇痛方式。MMA不仅对减少患者痛苦和不满情绪起到重要的作用，还能够避免术后长时间使用阿片类药物所致的不良反应，促进ERAS。现就MMA在术后疼痛控制及快速康复中的临床研究进展予以综述。
1.术后疼痛与MMA
国际疼痛研究协会将疼痛定义为“一种与实际的或潜在的组织损伤有关的不愉快的感觉和情感体验”。临床上根据疼痛产生的原因，将其分为由于组织损伤导致的炎性疼痛和神经损伤导致的神经病理性疼痛。由于疼痛的产生机制不同，在各种临床疾病中表现各异，增加了疼痛治疗的难度。术后疼痛发生快、程度剧烈，使机体产生严重应激反应，同时伴随一系列心理及生理症状，若不能得到及时、有效处理，可严重影响患者术后恢复，降低满意度，并且极有可能导致术后慢性疼痛的形成，有效的术后镇痛可对患者的术后康复产生促进作用。
围术期疼痛主要有切口痛、炎性痛和内脏痛等，单一镇痛药物和方法难以达到满意镇痛效果。若根据疼痛种类及来源进行镇痛治疗，术后镇痛往往需要两种及以上的药物和方法，才能达到理想镇痛的效果，提高患者术后生活质量和满意度。MMA将不同作用机制的镇痛药物复合应用或不同镇痛方法联合应用，充分发挥镇痛效应，通过减少术后单种镇痛药物的用量来减少相关不良反应发生的镇痛策略。
Kehlet等认为MMA能够对患者产生积极影响，强调镇痛干预的完整性和适宜性。目前，为了有效全面的术后镇痛和预防慢性疼痛产生，临床均建议应用MMA或预防性镇痛。MMA是现代镇痛新理念，可加强镇痛效果、减少不良反应发生、加速术后康复等，MMA是术后镇痛研究的发展趋势。
2.MMA的临床应用
近年来，临床上对疼痛控制与管理采用MMA方式已被广泛接受并成为术后镇痛的有效方法。MMA在术后疼痛管理中的地位极为重要，在发挥最佳镇痛效果的同时减少单种药物或单种疗法引起的不良反应，加快患者术后康复。
2.1MMA在胸外科手术中的应用
胸外科术后疼痛问题给临床管理带来极大挑战，多重因素影响使患者术后恢复和疼痛管理变得尤为复杂。胸外科手术中手术切口、肋间神经牵拉或损伤、胸膜和肺实质的挤压或损伤以及胸腔引流管刺激等均可导致严重、持久、强烈的疼痛。阿片类镇痛药物的应用足够缓解部分其他外科术后疼痛，但大部分胸外科术后患者由于本身存在的肺部疾患使其难以耐受阿片类药物对呼吸系统的不良影响。此外，胸外科手术后的心血管并发症也给疼痛管理增加困难。故对于胸外科手术患者来说，制定能够充分解决上述问题的个体化镇痛方案至关重要。目前，开胸疼痛控制的最佳方法是使用局部麻醉技术，如硬膜外镇痛和椎旁阻滞等。硬膜外镇痛由于效果可靠、脊神经损伤较轻等优点，被认为是胸外科术后镇痛的金标准。
硬膜外麻醉对患者循环系统影响较大，可致血压降低、心率减慢等，并且会减弱胸外科手术患者单肺通气时由于缺氧引起肺血管收缩的自我保护作用。Yeung等对椎旁神经阻滞镇痛组与硬膜外阻滞组比较的Meta分析认为，两者具有相似的镇痛效果，且不良反应小、安全性高。但由于多种口服抗凝和抗血小板药物的出现，增加了硬膜外麻醉和椎旁阻滞发生血肿的风险。Joshi等研究报道肋间神经阻滞镇痛与安慰剂相比降低了术后疼痛评分，但与硬膜外及椎旁阻滞等对照相比，疗效存在争议。
在无法进行硬膜外麻醉或椎旁阻滞镇痛时，建议联合阿片类药物、非甾体类抗炎镇痛药、选择性环加氧酶2抑制剂、对乙酰氨基酚等进行MMA。胸外科术后镇痛中，阿片类药物的应用一直受到质疑，但镇痛效果确切、操作简便的优势使其成为目前术后疼痛治疗方案的基石；同时发现，阿片类镇痛药物联合外周阻滞的MMA，能有效减少开胸术后患者的苏醒期躁动和术后不良反应的发生，是ERAS推荐应用的措施。主要与外周神经阻滞阻断伤害性冲动传导，抑制痛觉过敏，而阿片类药物产生拟下行疼痛的调节作用有关。因此，以神经阻滞与阿片类静脉自控镇痛联合的镇痛方案能够发挥协同镇痛作用，同时减少阿片类药物大量应用引起的不良反应，促进术后康复。
2.2MMA在胃肠道手术中的应用
研究发现，胃肠道手术时，术前、术中、术后的有效镇痛能使肠道功能提前恢复，缩短术后康复时间，改善患者预后，可能与有效镇痛能够抑制应激反应导致的神经内分泌紊乱并保持循环系统稳定有关。而MMA通过在不同时间点和靶点阻断疼痛，发挥镇痛效果更佳，不仅提高患者舒适度，还促使患者提前下床活动，进而促进肠功能的早期恢复。以往术后镇痛常使用阿片类药物，虽然有些阿片类药物的使用不可避免，但过度使用会导致抑制呼吸和咳嗽、术后恶心呕吐、尿潴留及延迟胃肠道功能恢复等不良反应，不利于术后康复。
Hughes等的Meta分析发现，开腹手术患者与吗啡静脉自控镇痛及连续切口浸润镇痛相比，硬膜外镇痛组疼痛评分更低，肠道功能恢复更快，但术后住院恢复时间差异无统计学意义。硬膜外镇痛效果确切，但较常出现低血压等不良反应，且潜在风险较大；相比之下，腹横肌平面阻滞可保证下肢运动功能，且不引起血流动力学变化和尿潴留等不良反应。Bharti等在对结直肠手术患者的随机试验研究中发现，术后肌内注射双氯芬酸和吗啡静脉自控镇痛后，联合应用腹横肌平面阻滞可明显降低术后疼痛和恶心呕吐发生率，提高患者满意度，可见减少阿片类药用量可减少其相关不良反应的发生，提高患者术后镇痛质量。
Gautam等研究发现，疼痛治疗中联合应用非甾体抗感染药可提高其他药物的术后抗恶心呕吐效果，且氟比洛芬酯还具有加速腹部手术后肠道功能恢复的作用，因此在MMA中联合应用氟比洛芬酯的优势突出。胃肠道手术经历了从开放手术到腹腔镜手术的转变。目前，开放手术已有很好的镇痛证据基础，硬膜外镇痛仍被认为是开放手术的金标准；但腹腔镜手术最佳镇痛方式的选择仍存在争议，尚不推荐应用硬膜外技术进行术后镇痛，许多临床医生已转向应用侵入性更低的方法。
Hfibner等研究发现，腹横肌平面阻滞技术能够降低腹腔镜手术术后疼痛评分，减少术后吗啡用量，促进患者恢复。外周阻滞技术作为腹部术后镇痛的重要组成部分，不但可以产生较好的镇痛效果，减少阿片类药物的应用及降低不良反应的发生率，且操作相对简单，易于实施，可在MMA中起主导作用。
2.3MMA在骨科手术中的应用
疼痛是骨科医师面临的最常见的临床问题之一，尤其是关节置换术后患者通常伴有中度到重度的术后疼痛，以致其难以按照康复医师制订的康复计划进行有效功能锻炼，导致一系列并发症，有效的术后镇痛使患者早期下床进行康复锻炼，从而改善患者术后状态，但最佳镇痛策略仍存在争议。随着镇痛技术的发展，MMA因其镇痛效果确切、患者满意度高、术后总体镇痛药物消耗少、并发症发生率低及住院时间短等优势被应用于骨科手术。静脉镇痛操作方便，对患者运动功能影响小，在骨科术后镇痛管理中应用广泛，但静脉镇痛多以阿片类药物为主，增加术后不良反应发生率，影响患者康复锻炼，不利于患者术后康复，镇痛确切的同时减少阿片类药物用量至关重要。静脉自控镇痛不宜作为单一镇痛方案，可作为MMA的组成部分。
Chan等的Meta分析显示，与静脉自控镇痛相比，股神经阻滞组术后24h疼痛显著减轻，膝关节活动度更大，恶心呕吐风险低；与硬膜外镇痛相比，疼痛评分和膝关节活动度相似，恶心呕吐发生率显著降低。可见神经阻滞技术镇痛效果确切，药物相关不良反应少，可作为MMA的组成部分。但Yan等发现，局部注射局部麻醉药与硬膜外镇痛相比疼痛程度更低、关节活动度更大等。局部药物注射新兴的关节周围组织浸润技术，相对于外周神经阻滞具有镇痛效果确切、操作简单、安全性高等优势，给外周神经阻滞的临床应用带来挑战。
有研究发现，局部浸润和局部浸润联合收肌管阻滞组与单独应用连续股神经阻滞组相比，具有更完善的镇痛效果，静脉药物应用减少，术后第1天患者可行走距离明显增加。特别是“鸡尾酒”疗法中，发挥不同镇痛作用药物的协同作用能够有效缓解术后急性疼痛，减少单种药物的使用剂量和不良反应。非甾体抗炎药通过抑制前列腺素的合成，减轻炎症反应及外周敏化和中枢敏化导致的疼痛，有效缓解术后疼痛。但单独应用镇痛效果欠佳，若联合股神经阻滞则能够加强术后镇痛效果，减少术后其他镇痛药物使用量，促进患者快速康复。故采用神经阻滞联合静脉镇痛药物的MMA方法，既能达到理想的镇痛效果，又能减少因单一药物和方法所产生的不良反应。
Memtsoudis等通过将阿片类药物、周围神经阻滞、对乙酰氨基酚、类固醇、加巴喷丁/普瑞巴林、非甾体抗炎药、选择性环加氧酶2抑制剂及氯胺酮等分为单纯阿片类药物镇痛组、阿片类药物及周围神经阻滞联合应用组及两种以上联合应用组（MMA组），用于1040462例进行全髋或膝关节置换术患者进行比较后认为，MMA组术后呼吸及消化系统并发症减少，患者住院时间缩短。目前，仍未找到能最大限度减少阿片类药物使用量的最佳镇痛方法，也未完全消除患者术后恢复期疼痛，做到更好地消除术后疼痛，减少镇痛药物所致的不良反应需进一步研究确定。
3.MMA对术后快速康复的影响
ERAS建立在证据基础上，可减少术后不良反应发生、缩短住院时间及促进术后恢复。ERAS不仅与手术因素相关，也与麻醉管理、疼痛管理、护理及营养等密切相关。术后有效镇痛作为ERAS重要组成部分能够减少患者术后应激反应，加快肠道功能恢复，促进患者快速康复，目前已在胃肠外科手术、关节置换术、胸科手术等方面广泛应用。
ERAS特别强调区域麻醉技术，故硬膜外麻醉、外周神经阻滞及区域阻滞等被推荐应用于临床，以期最大限度地减少阿片类药物的使用，实现有效的围术期疼痛管理，预防术后肠梗阻的发生。随着ERAS的发展，疼痛治疗不仅要求效果确切、不良反应少，还强调以疾病为基础的个体化镇痛。传统疼痛控制方法严重依赖阿片类药物，而MMA能够降低患者疼痛评分，更快恢复相关功能，提高患者满意度，缩短住院时间，从而成为术后镇痛更安全、更有效的选择。
Matulewicz等研究发现，包括腹横肌平面阻滞的MMA用于根治性膀胱切除术后镇痛与常规静脉镇痛组相比，术后镇痛药物用量减少，肠蠕动功能恢复较快，住院时间缩短。因此，基于不同手术方式的个体化MMA作为ERAS的重要组成部分可促进患者术后快速康复，减少医疗资源消耗。
4.小结